国家医疗保障体制日臻完善 医保管理碎片化将终结

4月10日讯国务院机构改革大幕已开启，新组建的国家医疗保障局（以下简称国家医保局）让人们充满期待。专家认为，国家医保局成立后，全民医保的兼顾力度将进1步加大。国家医保局对药品和医疗服务有定价权和支付权，既代表需方又代表支付方（政府支付），这将对医药行业产生比较大的影响。

此轮国务院机构改革方案，重新定义了政府、社会、市场3者的关系，重新界定了政府的职权边界。近日，中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，这是推动国家治理体系和治理能力现代化的1次积极探索。

作为医药界1直关注的焦点药品招标采购，也将随着国家医保局的接手而打开新的局面。药品的招标和采购终究可以统1了！北京大学国家发展研究院中国健康发展研究中心主任李玲教授表示，药品采购只有谁点菜谁买单，才能加强对药品价格的控制。

3明模式升级为国家版

有业内人士评价认为，国家组建医保局主要鉴戒了3明模式经验。

2012年，福建省3明市启动3医（医药、医疗、医保）联动改革，成立医保管理中心，在国内率先实现3保合1（城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗统1管理）。其医改路径依照改政府、改医药、改医保、改医疗的路径分4个步骤系统性展开，被称为腾笼换鸟4举措。

3明实行低价药品中标原则，通过限价采购、2次议价手段解决以药养医问题。3明医改重点关注下降药品价格和控制医保次均费用，医药总支出降落，终究实现医保基金扭亏为盈，药品招标采购趋于公道，过度医疗遭到遏制。

3明市人民政府公布的数据显示，2011年3明市公立医院次均门诊费用为福建省平均费用的80%，2014年这1数字降落为74%，其中次均药品费用由2011年为福建省平均次均药品费用的79%降落至58%。3明市公立医院人均住院费用由2011年福建省平均水平的80%下降到2014年的65%，其中次均药品费用由2011年为福建省平均次均药品费用的86%降落到2014年的38%。随着医改带来的费用下降，3明市患者负担与福建省平均水平相比显著减少。

2016年，福建在全省推行3明模式，成立福建省医疗保障管理委员会办公室（以下简称医保办）。2017年3月，福建省在医保办主导下启动了新1轮药品联合限价阳光彩购，将药品医保支付价与其全国最低价挂钩，并将此作为阳光彩购报价。

最近几年来，医保嵌入药品招标采购的做法在其他地区也陆续推行。目前浙江、天津、安徽、重庆、甘肃等省市都表示已将医保与药品招标采购有机结合。陕西省和广东佛山、东莞、珠海、中山，湖南湘西，辽宁锦州都将参照3明模式，成立省或市医保基金管理中心。

对组建国家医保局，从国家层面实现3保合1，业界很多人解读为3明模式或福建医改经验的放大。对此，中国研究型医院学会医改领域专家魏子柠认为，应当站在辩证的角度认识这个问题。3明模式是医改进程中的地方经验，事实证明其符合中国国情，为全国医改提供了地方样本。因此，我们可以将组建国家医保局看做是‘3明模式’升级为‘国家版’。

朱恒鹏则认为，国家医保局直属于国务院，是1家和国家卫生健康委、财政部等部委平行的政府机构；而3明市医保管理中心和福建省医保办均放在财政部门下面。国家医保局是实行社会医疗保险制度的成熟市场经济体的通行制度安排，体现的是社会医保社会治理原则。

‘3保合1’是实现全民医保的‘最后1千米’。清华大学医院管理研究院钱庆文教授说，组建国家医保局具有划时期意义。

国家层面兼顾全民医保

医疗保险的传统功能是分散参保人因疾病带来的经济风险。有观点认为，医疗保险也应像其他保险品种1样，通过核定参保人脱险时的健康损失，来肯定理赔额度。由于这在技术上难以实行，就转变成参保人取得的医疗服务支付费用。由于医疗服务具有不肯定性，且医患双方的利益高度1致，道德风险问题难以消除，而医保的角色是被动的买单方，所以医疗费用增长过快、医保基金超支风险难以免。

过去医保兼顾层次较低，是从县、市、省再到国家；而现在是从国家层面兼顾，对医疗服务和价格进行控制。李玲说。

朱恒鹏认为，新成立的国家医保局，有望成为突破多年医改僵局的关键抓手。国家医保局归并了两大职能：将3大政府医疗保险管理职能和医疗救助职能整合到1个部门；结束了有关城乡居民医保整合管理权归属长达5年的部门之争。

此前这3个业务高度堆叠的职能分散在3个部委，这不可避免地致使医药企业和医疗机构问题重重。随着全民医保体制的建立，朱恒鹏对未来的医疗控费充满信心：3大医疗保险归并到1个机构管理，同时实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接，为3大医疗保险加医疗救助构成协力，有效控制公立医院医疗费用不公道增长奠定了基础，也为未来建立统1的全民医疗保险制度奠定了基础。

魏子柠认为，国家医保局成立后，全民医保的兼顾力度将进1步加大。国家医保局对药品和医疗服务有定价权和支付权，既代表需方又代表支付方（政府支付），这将对医药行业产生比较大的影响。

将虚高药价降下来

朱恒鹏1直强调国家医保经办机构应当具有询价、购买和服务监管3大职能。从国家治理现代化的要求来看，医保经办机构应当作为参保者代表，以同等市场主体身份，与医疗服务提供方和药品与耗材提供方同等协约定价。他认为，国家医保局将医疗服务和医药产品定价职能、药品集中招标采购职能和肯定医保支付方式（标准）的职能进行整合，统1为1个职能，即组织、制定和调剂药品、医疗服务价格和收费标准。医保支付作为医疗服务和药品及耗材的主要收入来源，事实上医保支付方式已成为医疗服务和医药产品定价机制，将此前日趋堆叠的定价职能合并到医保支付方式的肯定中来，是大势所趋。由新成立的国家医保局统1行使这1事权，将体现优化协同高效原则。

国家医保局成立后，药品定价和招标采购模式是不是会产生改变，是当前业界关注的焦点。原国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非发文论述了未来药品招标采购可能产生的转变：国家医保局承当药品价格管理、招标采购职能，既有国家和地方实践经验，亦有理论支持。事实上，DRGs（按疾病诊断相干组）等支付方式，包括了医疗服务、药品、耗材等的打包价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单1付费方，药品支付标准（参考价格）、药品价格谈判机制等，会对药品价格构成产生重要影响。而上述机制1旦成熟，政府则可从主导药品招标采购变成服务于招标采购，由于届时的采购主体会是医疗机构或其采购联合体，这是从计划手段向市场机制的1个转变。

药品价格虚高久被诟病，医院也1直被认为是虚高价格的重要推手。药品和耗材价格虚高造成医保基金压力过大。魏子柠认为，国家医保局成立后，会在药品价格上有所动作。我们将看到真实的‘腾笼换鸟’，也就是说，将过去虚高的药价降下来，让太低的医疗服务价格补上去。

短时间来看，药品统1的招标模式仍将延续。魏子柠认为，应当利用我国较大的医药市场换取公道的药品价格。特别是对进口药、专利药、原研药，应发挥集中统1招标的优势。而对儿童药、短缺药和1些价格较低、疗效确切的药品，医保基金仍会提供应有的支持。

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